Tıp eğitiminde PDÖ tartışması

Bu sayımızdaki “TUS Dosyası”nda, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Çağatay Güler’in görüşlerini aldık. Özellikle fakültelerin uyguladığı eğitim sistemlerinin TUS’a yansıması ile ilgili röportajda, Probleme Dayalı Öğrenim (PDÖ) sistemini tartıştık. Gerçek anlamda PDÖ’nün uygulanmadığını belirten Güler, bunun yanı sıra PDÖ ile ilgili çekincelerini de aktardı Şuan uygulanmakta olan TUS’un asistanların seçimleriyle ilgili uygun bir sınav olduğunu düşünüyor musunuz?Gerçekte seçim böyle olmamalı ama Türkiye gibi ülkelerde sınırlı kadronun olduğu, üstelik bu insanların kurtuluşu uzmanlıkta gördüğü, uzman olunca daha güvende olacağını düşündüğü bir ortamda merkezi sınavdan başka bir çare yok. Bunun yanı sıra TUS sınavında sadece tıp literatürünün, özellikle klinik bilimlerin uygulamadan uzak teorik ayrıntılarına ağırlık veriliyor. Oysa biz TUS sınavında özellikle halk sağlığı uygulamaları, çevre sağlığı, sağlık yönetimi gibi bilgilere ağırlık verilmesini isteriz. Bunlara ağırlık verilmediği için insanlar daha çok klinik ayrıntılar üzerinde yoğunlaşıyor. Halk sağlığı ile ilgili konularda herhangi bir çalışma ya da bilgisini geliştirme çabası sınırlı kalıyor. O nedenle biz yetersiz buluyoruz. Ama seçenek düşündüğümde başka bir çare yok. Ben ÖSS sınavının da olmasını istemiyorum. İnsanlar isteklerine göre bir dala girsinler isterim. Ama yüzlerce öğrencinin kapıda beklediği bir sistemde bunu sağlamanın bir yolu yok. Onu sağlayamayınca da merkezi sistemi kabul ediyoruz. Sizce tıp fakültelerinin eğitim başarılarının TUS’la ölçülmesi ya da onunla paralel olarak değerlendirilmesi doğru bir yaklaşım mı?Bir lise öğrenimi düşünün. Normal bir lisede öğrencilere temel sağlık bilgilerinin verilmesi gerekir. Anne babalara bir sorun. Bir okul var, öğrencilere temel sağlık bilinci veriyor ama başka bir okul daha var, böyle bir bilinç vermiyor ancak üniversiteye giriş sınavında daha çok kazandırıyor. Bu durumda herkes çocuğunu ikinci okula göndermek istiyor. Sonuçta bir sınav varsa, yetkinliğin diğer yönlerinin ölçümü başka uygulamalar gerektirir. Ama sistem şu an temel sağlık hizmetlerine, koruyucu hekimliğe ağırlık veren bir sistem değil. O zaman ölçüm kriterlerinden biri TUS. Ancak TUS tek başına yetmeyebilir. O zaman da nasıl ölçeceğimizi sormamız lazım ama elimizde öyle bir ölçü yok. Mesela performans kriterlerini incelerseniz sağlık ocaklarında performans kriterleri, yapılan iş sayısı, poliklinik sayısı bir ölçme göstergesi değil. Yapılan işi gösterir ama kalitesini göstermez. Bunun gibi TUS’da hekimlik açısından kaliteyi göstermez. Şöyle bir söz vardır. ‘Tıp öğrencisi sindirim sitemine benzer. Yedi yıl boyunca herkes ne bulursa içine atar. Ama onu doktor yapan içine atılanlar değil, sindirdikleridir.’ Biraz önce ‘öğrenciler tıpta uzmanlığı bir kurtuluş olarak görüyor’ dediniz. Bu nedenle öğrenciler ikinci, üçüncü sınıftan sonra TUS’a çalışmaya başlıyor. Ancak tıp eğitimi pratiğin ağırlıklı olduğu bir eğitim. TUS bu açıdan değerlendirildiğinde tıp eğitimi ile ilgili bir olumsuzluk yaratıyor mu? Gerekli olanı yeterince öğrenmesinin önceliğini kaldırıyor diyebiliriz. Tıp öğrencisinin yaklaşımında, öğrenmesi gerekenler arasında koruyucu hekimliği ve temel sağlık hizmetlerinin önceliğini kaldırıyor. Önceliğini kaldırdığı zaman da öğrenci öbür alanlara kayıyor. Vaktinin büyük kısmını ona ayırıyor. Sonuçta tabi başka faktörler de var. Biz pratisyen hekimi topluma çırak hekimmiş, ikinci sınıf bir hekimmiş gibi gösteriyoruz. Gerçek hekim pratisyen hekimdir. Pratisyen hekime ekonomik, sosyal ve psikolojik olarak tatmin sağlamayan bir statü kazandırıyoruz. Mesela bir tıp fakültesi mezunu, pratisyen hekim olarak mezun olduğunda eşi çalışmıyorsa, kira verecek, bunun dışında telefon, elektrik, su parasını da ekleyelim. Ayrıca bilgisini güncel tutması için alması gereken kitapları ve abone olması gereken uluslararası kaynakların, dergilerin abone ücretlerini, dolmuş parasını ekleyelim, sonuçta gördüğü eğitime uygun bir yaşam sürmesi mümkün değil. Hekim kolay kolay borç alamayan kişidir. Hekimin anne-babasından para istemek durumunda kalması, çok ağır bir şey. Toplumda adı doktor olduğu zaman her türlü sosyal ve ekonomik statüye kavuştuğu sanılıyor. Bütün bunları göz önüne aldığınız zaman, uzman olduğunda farklı bir statü kazanacağını sanıyor. Pratisyen olarak hor görülüyor. Ben bilgisini güncel tutan, nitelikli bir pratisyenin çok önemli bir iş yaptığını düşünüyorum. Biz sonuçta ne yapıyoruz biliyor musunuz? Dahiliye, pediatri ve daha birçok daldaki uzmandan pratisyen olarak yararlanıyoruz. Halbuki onlar pratisyenlerin seçerek sevk ettiği hastalara baktıkları zaman gerçek uzmanlık yaparlar. Bir KBB uzmanı düşünün. Akşama kadar yüzlerce hastaya bakıyor. Bunların bir kısmında kulakta buşon var kiminde otitis eksterna var. İyi de, bunlar uzmanlık gerektiren bir iş değil ki. Bu sefer gerçek uzmanlığını yapamıyor. Üzerine eğilip, uzmanlık gerektiren uygulamalar için vakit kalmıyor, poliklinikten soluk alamıyor. Fakülte yöneticilerinin TUS’da fakültelerinden daha fazla doktoru başarılı görme isteğine ne diyorsunuz?Tabi sonuçta herkes ‘fakültemizden şu kadar öğrencimiz kazandı’ diyorsa, üniversite mecburen bunu kriter alıyor. Gerçek anlamda bir kriter olup olmaması önemli değil. Sistem bunu getiriyor. Şu anda ölçtüğünüz başka bir sistem yok. Başka bir kriteriniz yoksa, ondan başka bir seçeneğiniz de yok. Fakülteler eğitim sistemlerinde TUS’u kazandırmaya yönelik her hangi bir değişiklik yapıyorlar mı sizce? Bazı fakültelerin TUS’a yönelik ders vermesi veya TUS dershanelerinin açılmasını nasıl değerlendiriyorsunuz?Lise öğreniminin yerini dershaneler aldı ama TUS’ta buna yönlendiren bir sınav mekanizmasına müdahale edilmeli, dershane sisteminde sınav kazanan bir sürece girilmemeli. Sonuçta bakın nereye geliyoruz. Eskiden biz laboratuvardan yeterince yararlanmayan hekimler olduğundan yakınıyorduk. Şimdi hekim fizik muayeneyi bir tarafa bırakın, daha hastanın burnu görünür görünmez laboratuvar kağıtlarını doldurmaya başlıyor. Buna doğru itiliyor hekim. Bu da hem sağlığı pahalandıracak hem de sitemi toplum yararından uzaklaştıracaktır. Hekim de hekimlikten uzaklaşır ve mekanikleşir. Çoğu kimse de zannediyor ki teşhisi koyduran alettir, edevattır, teknolojidir. Hayır fizik muayenenin yerini alacak bir alet henüz yapılmadı. Hekimin yerini alacak bir makine de yapılmadı. Fakültelerin eğitim sistemlerinde kullandıkları yöntemler TUS başarısını nasıl etkiler? Örneğin klasik veya PDÖ sistemini kullanan fakülteleri nasıl değerlendiriyorsunuz?Gerçek anlamda PDÖ kullanan yok. PDÖ’nün mantığında farklı şeyler var. Şimdi eğitim sistemlerini karıştırıyoruz. Klasik eğitimin usta-çırak ilişkisine yakın bir eğitim mantığı vardır. Bir de halen kullanılan yine çağdaş birçok tip tıp eğitimi var. Bunlar birbirine karıştı. PDÖ’yü ilk uygulayan üniversitede, iki fakültesinin birinde PDÖ’yü, diğerinde öbür model eğitim yöntemlerinden biri uygulandı. Sonuçlarında farklılık bulunamadı. İkincisi PDÖ çok öğretim üyesi gerektiriyor, pahalıdır. Lisede PDÖ ile eğitim verilmemiş öğrenci PDÖ’de başarısız olur. Yani öğrencinin PDÖ’de başarılı olabilmesi için lisede bu sistemle eğitilmiş olması gerekir. Bizim öğrencilerimiz bu şekilde eğitilmiş değil. Onun için öğrenci başarısını düşürecektir. Hekimlik standardını düşürecektir, öyle görülüyor. Bir sorun daha var. Bazıları zannediyorlar ki öğrenci isteğine göre her zaman tıp eğitimini yönlendirebilir. Örneğin örgün eğitimli bir tıp fakültesinde anatomi dersi. Öğrenci ben anatomi dersini almayacağım diyebilir mi? Böyle bir şey yok, almak zorunda. Çünkü bu öğrencinin isteğine göre yönlenecek bir şey değil. Tıp eğitimi için temel bir anatomi, temel bir fizyoloji bilgisi gerekir. Öğrenciye bazı bilgileri vermek için PDÖ’den veya diğer bazı yöntemlerden yararlanılabilir. PDÖ’nün kurallarından birisi de sınıfta öğrenci sayısının çok az olmasını gerektiriyor. İyide o az öğrenci sayısını şu sistemde bana bir versinler bakalım, ben ne yapıyorum. Bir düşünün, bir sistem var. Çıkartan üniversite diyor ki “arada fark yok.” John Hopkins diyor ki “ben bunu kabul etmiyorum, çünkü lisede bu eğitimi görmeyen öğrencide başarıyı düşürüyor. Üstelik çok pahalı bir sistem” John Hopkins Üniversitesi reddediyor. Sonuçta bütün bunlara baktığımız zaman, eğer arada bir fark yoksa bu bir seçimdir. Sistemi değiştirmek için bir gerekçe olamaz. Sıkıntımız şu; biz sistemi tam uygulamayıp yozlaştırıyoruz, sonra yeni bir sistem gelsin düzeltsin diyoruz. Özü ne? Temeli ne? Öğretim üyeleri tam gün çalışmalı, öğrenciye daha çok vakit ayırmalı, öğretim üyesi de tatmin edilmeli. Bu olmadıkça siz istediğiniz sistemi getirin. İkincisi öğrenci sayısının alabildiğince artırılmaması gerekir. Çünkü tıp fakültesinin bütçesini düzenlerken de öğrenci sayısına ağırlık veriliyor. Üçüncüsü siz tutuyorsunuz, ‘hocasız, sadece fiziki yapıyı bulduğum an tıp fakültesini açarım’ diyorsunuz. Ana soruna müdahale etmediğiniz sürece sistem değiştirerek başarıyı arttıramazsınız. Bakın şöyle anlatayım. Şimdi öğrenci hocaya not veriyor. Bu anlamsız. Ama niye anlamsız. Şimdi düşünün ben hocayım. Öğrenci benden memnun ama ben öğretmem gerekeni öğretememişim. Öğrenci benden memnun değil öğretmem gerekeni öğretmişim güzel. Öğrenci benden memnun öğretmem gerekeni de öğretmemişim, çok tehlikeli. Ama benim öğretmem gerektiğini, öğretip öğretmediğimi de kontrol etmiyor sistem. Öğrenci nasıl derslerini alacak, neyi öğreteceğiz. Uygulamayı bazı insanlar yanlış anlıyorlar. Öğrenci not versin deyince ben ‘gülünç bir uygulama’ derim. Gülünçlük olaya karşı olduğumdan değil. Beni ölçmüyorsun ki! Bu açıdan ben doğru bulmuyorum. Ama birçok fakülte de PDÖ’yü kısmen yapılarına katmaya başladılar.PDÖ’nün yapıya katılması diye bir şey yok. PDÖ’yü doğru dürüst bilen az. Eğitim tekniklerinde bazı değişiklikleri yaptıklarında onlar bunu PDÖ sanıyorlar. Laboratuvar kurulması tek başına PDÖ değil. PDÖ’ye geçişin gerekçesi yok. Bir takım fakülteler PDÖ uyguladıklarını iddia ediyorlar en azından ve bu fakültelerin TUS’la ilgili başarıları konuşuluyor.Şimdi şöyle, onlar da diyorlar ki ‘TUS, fakültelerin başarılarını ölçmez.’ Güzel, peki TUS ölçmezse o zaman siz TUS sınavı yapıp başarısız öğrencileri mi uzmanlığa alıyorsunuz? Ben de sahaya gittiğim zaman PDÖ ile yetişen öğrencileri başarısız görüyorum. Bu da bir kanaat, ölçüm yok, elimde bir araç da yok. Benim bakış açıma göre PDÖ iyi sistemlerden biri ama bunun bir alt yapısı gerekir. Alt yapının temelinde, bakın dikkat edin, laboratuvarlar beni ilgilendirmiyor. Lisede bu eğitimi görmemiş olan öğrencide başarıyı düşürüyor bu sistem. İkincisi PDÖ’yü etkin uygulayabilmeniz için 24 saat açık kütüphaneniz, danışman öğretim üyeleri, her zaman ulaşabilecekleri öğrenci asistanları, tüm bunların olması lazım. Bunu tam anlamıyla uygulayan uluslararası üniversiteler de bu var. Üçüncüsü yapılan araştırma bunlar arasında büyük bir fark göstermiyor. İyi uygulayan yerlerde PDÖ ile öbürü arasında fark yoksa, sistemi değiştirmek temel sorunu ortadan kaldırmıyorsa, ister PDÖ, ister diğer modern yöntemlerden birini uygulayın sürekli model arayışı içinde olursunuz. Son olarak eğitim sistemimizle ilgili ne söylemek istersiniz?Bir kez sisteme karar vermeliyiz. Çünkü aynı partinin bakanları bile ayrı sistemler getirmeye çalışıyor. Şimdi sisteme karar verirseniz, hekim tipine de karar vereceksiniz, hekim standardına da karar vereceksiniz. O zaman daha Cumhuriyet kurulurken Umumi Hıfzıssıhha Kanunu demiş ki, “Tıp fakülteleri Sağlık Bakanlığı’nın tanımladığı özellikte hekim yetiştirir.” O zaman eğitim de ona göre biçimlenecektir. Ama sisteme karar vermedik ki daha, şu anda Türkiye’nin sağlık sisteminde herkes bir takım isimler telaffuz ediyor ama daha oturmuş ve gelecekte de sürekli olacağına emin olduğumuz bir sistem kurulmuş değil. Çağırdığımız her yabancı uzman da ayrı bir sistem önerip gidiyor zaten. Aynı sistem zannediliyor ama birbirinden farklı. Oturmuş bir sistem olmayınca hekim standardına karar vermek çok zor. Hekim standardına karar vermeyince de gelişmiş ülkeleri örnek alarak onların sisteminde işine yarayacak özelliklerde hekim yetiştirmeye çalışıyoruz. Mezun olan hekimlerimiz de gittiği yerde teknoloji arıyor, alt yapı arıyor. Ama kötü koşullarda da olanaksızlıklar içerisinde de yapılabilecek çok büyük hekimlik uygulamaları var. Sonra koruyucu hekimlik sorunlarını çözmüş ülkelerdeki, toplum eğitimi sorununu çözmüş ülkelerdeki, toplum sağlık bilincinin yüksek olduğu ülkelerdeki beklentiyle benim ülkemdeki farklı şu anda. Benim yetiştirdiğim hekim, tedaviye ağırlık veriyor. Ama insanların hastalanmamasına yönelik uygulamalar her hangi bir puan da kazandırmıyor. Vatandaş nazarında da böyle bir beklenti yok. Hekim tipini tanımlamadığınız zaman herkeste örnek aldığı bir gelişmiş ülke öğrencisinin eğitimini ön plana çıkarmaya çalışıyor. Teşekkürler.

Kaynak : http://www.medimagazin.com.tr/mm-tip-egitiminde-pdo-tartismasi-h-30920.html